Avanteilla on vuosisatainen historia

(Kirjoitus on lainaus vuonna 2001 ilmestyneestä ConvaTecin lehdestä nro 1 avanneleikatuille)

Stooma (avanne) on kreikan kielen sana, joka tarkoittaa "suuta" tai "aukkoa" - ei kuitenkaan millaista tahansa, vaan aukkoa, joka on tehty leikkauksessa esim. suolistosta vatsan seinämän läpi iholle luonnollisen peräaukon korvaamiseksi.

Kreikkalainen oli myös se henkilö, joka tiettyjen lähteiden mukaan teki ensimmäisen "avanneleikkauksen" (stooman). Hänen nimensä oli Pragorax, ja hänen sanotaan tehneen 350 eKr. keinotekoisen avanteen jollekin poloiselle, jonka paksusuoli oli vaurioitunut. Emme tiedä, miten leikkaus tehtiin ja mikä oli sen tulos, mutta sen enempää kirurgia kuin hänen potilastaankaan lienee tuskin ollut syytä onnitella - paitsi ehkä rohkeudesta. Historiassa on kyllä kuvauksia onnistuneista leikkauksista jo antiikin ajalta (puhumattakaan kivikauden aikaan tehdyistä toimenpiteistä, joissa potilas näyttää jääneen henkiin sen jälkeen, kun hänen kalloonsa oli porattu reikä), mutta nykyaikaan asti suuret leikkaukset olivat arpapeliä, jossa potilaan mahdollisuus voittaa oli hyvin pieni, varsinkin jos vika sattui olemaan suolistossa.

Tiedot ihmisen anatomiasta ja fysiologiasta olivat tuolloin hyvin alkeellisia ja usein myös täysin vääriä, eikä bakteereista tiedetty yhtään mitään. Päinvastoin, useimmat lääkärit olivat vielä 1600-luvulla sitä mieltä, että kunnon märkäpesäke haavassa oli parane­misen edellytys. Tämä oli tuhoisa väärinkäsitys, joka säilyi tuhatviisisataa vuotta siksi, että sen oli esittänyt Galenos, antiikin lääketie­teen auktoriteetti. Puhtauden ja steriiliyden vaatimukset saivat jalansijaa vasta 1800-luvun jälkipuoliskolla, kun lääketiede alkoi pystyä tarjoamaan myös tehokasta kivun lievitystä.

Luonto kirurgina

Mikä sitten oli aiheuttanut vaurion Pragoraxin potilaan paksusuoleen? Sitä emme tiedä, mutta arvattavasti kysymyksessä oli miekka tai keihäs, tai mahdollisesti puhjennut tyrä. Kysymyksessä ei siis ollut suunni­teltu avanneleikkaus, vaan lähinnä epätoivoinen viimeinen yritys pelastaa kuolettavasti haavoittunut tai sairas potilas. Juuri sellaisia tuon ajan avanneleikkaukset ovat ilmeisesti olleetkin, sikäli kun niitä tehtiin.

Näin oli asia ainakin ensimmäisessä dokumentoidussa avanneleikkauksessa. Brittiläinen lääkäri William Cheselden teki vuonna 1750 paksusuolen avanteen (kolostooman). Potilas oli muuan Margarete White, jolla oli napatyrä ja paksusuoli pullistui ulos aukosta. Lopulta suoli meni kuolioon - kudos alkoi hajota ja uloste purkautui itsestään vatsanseinämän läpi. Avanne-kirurgina toimi siis luonto itse, mutta Cheseldenin ansiona oli, että hän leikkasi pois kuolleen kudoksen naisen suolesta ja vatsanseinämästä. Chelseden on joka tapauksessa yksi kirurgian historian suurhahmoista, joka tunnetaan ennen kaikkea virtsakivileikkausten mestarina.

Ensimmäinen avanneleikkaus

Ensimmäisen varsinaisen avanneleikkauksen teki 1776 ranskalainen lääkäri nimeltään Pillore. Hänen potilaallaan oli peräsuolen syöpä, joka oli tukkinut peräsuolen ja esti ulosteen kulun sen läpi. Pillore ratkaisi ongelman tekemällä fistelin, pienen kanavan, joka johti umpisuolesta vatsanseinämään ja jonka kautta uloste voitiin johtaa ulos suolesta. Tämä oli kieltämättä neuvokas ja hieno toimenpide. Avanne ommeltiin kiinni ihoon ja paksusuolen sisältö tyhjennettiin huuhtelemalla. Ajatuksen ratkaisulleen Pillore lienee saanut luonnollisesti muodos­tuneista suolifisteleistä, jotka eivät olleet silloin sen harvinaisempia kuin nytkään, päinvastoin. Muutama vuosi myöhemmin, vuonna 1793, muuan Duret teki varsinaisen paksusuoliavanteen lapselle, jolla oli synnynnäinen peräaukon tukkeuma.

Kolme suurta keksintöä

Yleisesti voi kuitenkin sanoa, että edellä kuvatut tapahtumat olivat sankarillisia mutta kuitenkin yksittäisiä, poikkeuksellisia tapahtumia kirurgian historiassa. Lääkärit ovat kaikkina aikoina tunteneet suurta kunnioitusta vatsaonteloa kohtaan, ja Sir John Eric Ericsson, arvostettu englantilainen kirurgian professori, sanoi vielä niin myöhään kuin vuonna 1874, että "viisas, humaani kirurgi ei milloinkaan tule kajoa­maan vatsaan, rintakehään (ts. sydämeen) eikä aivoihin."

Onneksi kukaan - sen enempää asiantuntija kuin maallikkokaan - ei osaa ennustaa tulevaisuutta. Juuri noihin aikoihin näkivät nimittäin päivänvalon kolme suurta keksintöä, jotka loivat nykyaikaisen kirurgian perustan. Ne olivat anestesiologia (nukutus-ja puudutusoppi), mikrobiologia (infektioiden tehokkaan torjunnan edellytys) ja röntgenteknologia.

Nukutuksen ja puudutuksen merkitys on ilmeinen potilaalle, mutta myös kirurgille, joka pystyi nyt työskentelemään rauhallisten, rentojen potilaiden äärellä. Nukutuksen virallinen synnyin vuosi on 1846.

Myös infektioiden torjunnalla on virallinen syntymävuosi: 1867. Silloin brittiläinen kirurgi Joseph Lister julkaisi ensimmäisen raporttinsa siitä, miten haavojen peseminen karbolihapolla oli vähentänyt jyrkästi potilaiden kuolleisuutta hänen sairaalassaan Glasgow'ssa. Kesti kuitenkin vuosia, ennen kuin Listerin kollegat Englannissa ja Yhdysvalloissa hyväksyivät nämä ajatukset, joita pidettiin kummallisina. Käännekohdaksi muodostui Ranskan ja Saksan välinen sota vuosina 1870-71, jolloin kukaan ei piitannut infektioiden torjunnasta. Ranskalaisten puolella amputoitiin 13 200 kättä ja jalkaa, ja runsaat 10 000 potilasta kuoli haava-kuumeeseen ja kuolioihin. Tulos oli niin musertava, että kirurgit alkoivat nopeasti omaksua ns. listerismin, Listerin karboli-happomenetelmän, tai - kuten sitä myös kutsuttiin - antiseptiikan. (Silloin kun infektioita torjutaan puhdistamalla koko ympäristö, esim. leikkaussali, niin hyvin kuin mahdollista, puhutaan aseptiikasta, joka on antiseptiikan pidemmälle viety muoto.)

Aste asteelta eteenpäin

Nukutus ja infektioiden torjunta ovat välttämättömiä edellytyksiä leikkausten onnistumiselle, mutta ne eivät yksinään riitä. Lisäksi on hiottava tekniikoita ja kehitettävä menetelmiä. Siksi myös avanneleikkauksiin
liittyviä ongelmia alettiin tutkia tosissaan 1800-luvun lopulla. Monet kirurgit ovat vaikuttaneet avanneleikkausten vähittäiseen hioutumiseen sille teknisesti vaativalle tasolle, jolla ne nykypäivänä ovat; nythän avanne voidaan tarvittaessa tehdä rutiini-leikkauksena vaikka vastasyntyneelle.

Mainittakoon seuraavassa muutama tällainen pioneeri. Ensimmäinen nykyisen tavan mukainen paksusuoliavanne tehtiin vuonna 1850. Paksusuolen S-kirjaimen muotoinen alaosa nostettiin vatsanseinämään, vasemmalle puolelle. Vuonna 1879 kuvattiin menetelmä paksusuolen kasvaimen poistamiseksi. Suolen kummatkin päät, ohutsuoleen liittyvä yläpää ja peräsuoleen liittyvä alapää, nostettiin vatsan seinämälle "kaksipiippuiseksi" avanteeksi. Muutama vuosi myöhemmin, vuonna 1884, saksalainen kirurgi Otto Madelung ehdotti toisenlaista ratkaisua, jossa paksusuolen alaosa laskettiinkin vatsaontelon sisään, ja tämä ratkaisu sai kannatusta. Toinen saksalainen teki samaan aikaan kokeita käyttäen avanteessa lasisauvaa. Sen tehtävänä oli estää tyngän sisään vetäytymistä.

1900-luku

Tällä tavoin menetelmät kehittyivät 1900-luvulle tultaessa. Tulevaisuuden kannalta tärkeäksi muodostui englantilaisen kirurgin Bryan Brooken vuonna 1952 esittelemä tekniikka. Hän oli havainnut, että jos suolen pää käännetään ensin ulos- ja sitten sisäänpäin (ks. kuva sivulla 5), vältetään avannepotilaille tyypilliset ongelmat, kuten avanteen kuroutuminen ja sisään vetäytyminen siihen liittyvine hoito-ongelmineen.

1900-luvun jälkipuoliskolla avannekirurgian eri alueista tuli erikoisaloja yhä useammassa sairaalassa ja menetelmät kehittyivät entistä paremmiksi. On kehitetty muun muassa ns. pidätyskyvyn säilyttäviä menetelmiä, joissa sulkijalihas säästetään ja vatsan sisälle tehdään säiliö, eräänlainen elimistön oma keräysastia, jonka avannepotilas tyhjentää itse. Menetelmää käytetään sekä ohutsuoli- että virtsatieavanteissa.

Sidos on kaiken A ja O

Samalla hetkellä, kun avannekirurgi päättää leikkauksensa, potilas aloittaa uuden elämänsä avannepotilaana. Leikkaus on tosin mahdollistanut selviytymisen vakavasta, ehkä jopa hengenvaarallisesta sairaudesta tai vauriosta, mutta uuden elämän laatu riippuu tietenkin siitä, miten hyvin avanne käytännössä toimii.

Avannesidos ja siihen kuuluva pussi toimivat pitkään huonosti. Ne veivät paljon tilaa ja vuotivat. Haju- ja iho-ongelmat olivat pikemminkin sääntö kuin poikkeus, kun pussista pääsi vuotamaan ulostetta ja laastarit ärsyttivät ihoa. Tanskalaisen sairaanhoitajan Elise Sörensenin 1950-luvulla käyttöön ottama muovinen, kertakäyttöinen avanne-sidos oli askel oikeaan suuntaan. Pussi liimat­tiin suoraan iholle.

Käännekohdaksi muodostui ihoa suojaava Stomahesive-laatta, jonka kehitti 60-luvun lopussa tohtori Cheng, Squibb-lääkeyrityksen päätutkija. Siteen tärkeimmät aineosat ovat pektiini ja liivate, jotka ovat luonnon omia aineita, ja tämä vapautti avannepotilaat vaikeahoitoisista iho-ongelmista. Nyt Stomahesive on kehitetty täydelliseksi hoitotarvikesarjaksi, josta löytyy sopiva tuote kaikenlaisten avanteiden hoitoon. 

Avannehoidon historia

Kulttuuristamme kertoo paljon se, että kirurgin veitsen ylpeää historiaa voi seurata halki vuosisatojen, kun taas jälkihoidon historia on hyvin lyhyt ja myöhään syntynyt ainakin mitä tulee avanteisiin.

Sairaanhoidossa ei kiinnitetty juuri minkäänlaista huomiota siihen, että avanneleikkaus merkitsee potilaalle suuria muutoksia - niin psykologisia, sosiaalisia kuin käytännön elämääkin koskettavia. Vasta 1950-luvulla ryhtyi avannekirurgi Rupert Turnbull kehittämään kuntoutusohjelmaa. Eräs hänen potilaistaan oli nimeltään Norma Gill. He loivat yhdessä ensimmäisen avannehoitajien oppilaitoksen. Tämä tapahtui vuonna 1961 Clevelandissa, Yhdysvalloissa.

Onneksi hyvät uutiset kantautuvat kauas: Englannista tuli ensimmäinen Euroopan maa, jossa oli oma avannekoulu. Ruotsiin ajatuksen toi Inger Palselius, joka oli opiskellut Clevelandin sairaalassa ja josta tuli Ruotsin ensimmäinen avannehoitaja. Hän perusti yhdessä professori Leif Hultenin kanssa vuonna 1980 pohjoismaisen avannekoulun göteborgilaiseen Sahlgrenin sairaalaan.

Nykyisin avannehoitajaksi voi kouluttautua noin kahdessakymmenessä maassa eri puolilla maailmaa.