VAMMAISELLE TUKEA

Tämä artikkeli on koottu KELAn julkaisemasta materiaalista ja palaverista, joka pidettiin KELAn VAMMAIS- JA HOITOTUKIYKSIKÖN edustajien kanssa vuoden 2001 huhtikuussa. KELAn edustajina mukana olivat asiantuntijalääkäri ja etuuspäällikkö. Tekstissä on asiaa selventävinä palaverissakin esilletulleita aiheita lihavoituna kursiivilla kirjoitettuna. Kirjoituksen loppuun olen lisännyt viela tietoja haitta-asteesta.

Saatujen tietojen mukaan vuoden 2000 lopussa maksettujen vammaistukien lukumäärä oli seuraava:

Vammaistuen tarkoituksena on tukea pääasiassa työikäisten vammaisten henkilöiden selviytymistä jokapäiväisessä elämässä sekä työelämässä ja opiskelussa.

Vammaistukea voidaan maksaa 16 – 64-vuotiaalle Suomessa asuvalle henkilölle, joka ei saa

· kansaneläkelain mukaista
- työkyvyttömyyseläkettä, kuntoutustukea

- yksilöllistä varhaiseläkettä tai

· työeläkelakien mukaista täyttä työkyvyttömyyseläkettä, kuntoutustukea tai yksilöllistä varhaiseläkettä tai vastaavaa etuutta ulkomailta

Ulkomailta maksettava vammaistukeen rinnastettava etuus estää vammaistuen saamisen.

Jos vammaisella on oikeus saada avuttomuuden tai haitan perusteella korvausta tapaturmavakuutus-, liikennevakuutus- tai sotilasvammalain mukaan tai vastaavaa korvausta ulkomailta, ei hänellä ole oikeutta vammaistukeen

Vammaistukea maksetaan sairauden tai vamman aiheuttaman haitan, tarvittavan avun, palvelusten ja erityiskustannusten korvaamiseksi kolmeen suuruusluokkaan porrastetusti

Vammaistuen myöntäminen edellyttää, että hakijalla on sairaus tai vamma, joka aiheuttaa toimintakyvyn alentumista ainakin vuoden ajan. Pysyvän avanteen kohdalla tämä ehto täyttyy, väliaikaisen ei.

Vammaistukea maksetaan tällöin yleisen haitan, tarvittavan avun, palvelusten, ohjauksen ja valvonnan sekä erityiskustannusten perusteella.

· Toimintakyvyn alenemisella tarkoitetaan sitä, että sairaus tai vamma on heikentänyt henkilön kykyä huolehtia itsestään tai selviytymistä välttämättömistä kotitaloustöistä tai asioinnista kodin ulkopuolella. Toimintakyvyn alentumista ei ole määritelty laissa. Usein vaikeaa vetää rajaa, onko alentunut vai ei. Mikäli ilmenee avun tarvetta, ainakin silloin toimintakyky on alentunut.

· Erityiskustannuksilla tarkoitetaan henkilölle sairaudesta tai vammasta tavanomaisen elämän toiminnoissa, työssä käynnissä tai opiskelussa aiheutuvia tarpeellisia ylimääräisiä kustannuksia.

– Erityiskustannuksia voivat aiheuttaa esimerkiksi vaatetus, erityiskulkuneuvojen käyttö, matkakustannukset, asumisjärjestelyt, työ- ja koulutusjärjestelyt, erilaiset kuntoutustoimenpiteet ja kotitoimien järjestely. Lisäksi kustannuksia voi tulla vapaa-ajan vietosta, yhteiskunnallisiin toimintoihin osallistumisesta, apuvälineistä, tulkeista, asiantuntija-avun tarpeesta ja näihin rinnastettavista syistä.

– Oltava jatkuvia. Mikäli koskevat erityisravintoa, on lääkärintodistuksessa lääketieteellisesti perusteltava ravinnon osuus. Tämän lisäksi on hyvä olla myös ravitsemusterapeutin lausunto, josta ilmenee yksityiskohtaiset ohjeet ja ravitsemussuunnitelma.

– Avannehoitajan lausunto ei yksistään riitä, sillä tämän antamat ohjeet ovat yleisiä. Lääkärintodistus vaaditaan juuri ihmisten yksilöllisyyden vuoksi. Sen olisi hyvä olla yksityiskohtainen.

– Jatkuvuus: Esim. avannevälineiden nouto 4 kertaa vuodessa luetaan periaatteessa jatkuvaksi. Yleensä lähes kuukausittainen ympäri vuoden toistuva kustannus on jatkuvaa. Sairaalassaolo luetaan taasen kertakustannukseksi.

– Tarkoitus on, että kustannus on tarpeellinen ja ylimääräinen, ei mukavuuskysymys. Kustannusten on myös jäätävä hakijan itsensä maksettaviksi. Hakijan oma selvitys on myös erittäin tarpeellinen, pelkät todistukset eivät riitä.

– Tarpeellisuus: Miten arvioidaan ? Oltava aina lääketieteellisesti perusteltu. Eli yhteyden oltava selvä. Välillisiin kuluihin suhtaudutaan nihkeästi.

– Ylimääräinen: Oma auto/taksi vs. bussi. Erotus on ylimääräistä.

– Omavastuuosuudet siltä osin, kuin vastaa niistä itse.Kotiateriapalvelun kohdalla lisäkustannus syntyy kotiin tuonnista, ei ruoasta itsestään.

Vammaistuki myönnetään joko toistaiseksi tai määräajaksi. Vammaistuen saamiseen eivät vaikuta hakijan tulot eikä varallisuus.

Vammaisella on lisäksi oikeus saada omaishoidontukea sekä vammaisuuden perusteella annettavia muita erityispalveluja, jos hänen tilansa sitä edellyttää. Jos näistä palveluista peritään tulojen mukaan porrastettua maksua, katsotaan vammaistuki saajansa tuloksi.

Alimpaan vammaistukeen on oikeutettu hakija, jolle sairaudesta tai vammasta aiheutuu olennaista haittaa ja jatkuvia erityiskustannuksia. Erityiskustannusten tulee vastata maksettavan vammaistuen määrää. Vammaistuki 76,87 €/ kk, olennainen haitta (haittaluokka 6-12) ja jatkuvat erityiskustannukset vähintään vammaistuen suuruiset.

Korotettuun vammaistukeen on oikeutettu hakija, jolle aiheutuu sairaudesta tai vammasta huomattavaa haittaa tai huomattavia erityiskustannuksia, tai joka tarvitsee henkilökohtaisissa toiminnoissaan, kotitaloustöissä ja asioinnissa kodin ulkopuolella säännöllisesti toistuvaa toisen henkilön apua tai ohjausta ja valvontaa. Korotettu vammaistuki 179,37 €/kk, huomattava haitta (haittaluokka 13-14) tai avun, ohjauksen tai valvonnan tarve henkilökohtaisissa toiminnoissa, kotitaloustöissä ja asioinnissa säännöllisesti tai huomattavat erityiskustannukset vähintään korotetun vammaistuen suuruiset.

· Saadakseen korotetun vammaistuen erityiskustannusten perusteella hakijalla edellytetään toimintakyvyn heikkenemisen lisäksi olevan erityiskustannuksia korotetun vammaistuen verran.

· Henkilökohtaisilla toiminnoilla tarkoitetaan muun muassa pukeutumista, peseytymistä, ruokailua, liikkumista ja sosiaaliseen vuorovaikutukseen liittyviä toimintoja.

· Kotitaloustöillä ja asioinnilla kodin ulkopuolella tarkoitetaan muun muassa välttämättömiin kodinhoitotoimiin, kaupassa käyntiin ja pankkiasioiden hoitamiseen liittyviä tehtäviä.

Erityisvammaistukeen on oikeutettu hakija, joka on vaikeasti vammainen tai joka tarvitsee monissa henkilökohtaisissa toiminnoissaan jokapäiväistä, aikaa vievää toisen henkilön apua, huomattavassa määrin säännöllistä ohjausta tai valvontaa taikka jolle aiheutuu sairaudesta tai vammasta erittäin huomattavia erityiskustannuksia. Erityisvammaistuki 333,12 € / kk, vaikeasti vammainen (haittaluokka 15-20) tai avuntarve monissa henkilökohtaisissa toiminnoissa jokapäiväistä aikaa vievää, ohjaus tai valvonta huomattavissa määrin säännöllistä tai vähintään erityisvammaistuen suuruiset erittäin huomattavat erityiskustannukset.

· Saadakseen erityisvammaistuen erityiskustannusten perusteella hakijalta edellytetään toimintakyvyn heikkenemisen lisäksi erityiskustannuksia vähintään maksettavan erityisvammaistuen verran.

· Sokea, liikuntakyvytön ja varhaiskuuro ovat aina oikeutettuja erityisvammaistukeen.

Hakemukseen liitetään lääkärinlausunto C sekä tarvittaessa kuitit erityiskustannuksista. Vammaistuki myönnetään hakemuksesta siitä alkaen, kun oikeus siihen on syntynyt. Takautuva hakuaika on yksi vuosi.

· Kela hankkii tarvittaessa lääkäriltä lisälausunnot kustannuksellaan. Vain hyvin harvoissa tapauksissa oikeus tukeen on niin ilmeinen, että lääkärinlausuntoa ei tarvita.

Vammaistukea haetaan Kelan toimistosta täyttämällä hakemuslomake. Vammaistuki myönnetään hakemuksesta siitä alkaen, kun oikeus siihen on syntynyt. Takautuva hakuaika on yksi vuosi.

Vammaistuki maksetaan kerran kuukaudessa tuensaajan tilille rahalaitokseen. Maksupäivät ovat saajan sukunimen alkukirjaimen mukaan seuraavat:

Miten tarkasti vastaanottava virkailija katsoo saapuneen hakemuksen ?

Vuosittain vammaistukihakemuksia saapuu noin 5 – 6000 kappaletta. Mikäli hakemus on muodollisesti oikein täytetty (nimi, syntymäaika, allekirjoitus) menee se käsittelypinoon. Koska lääkärinlausunto ei aina ole täydellinen, nojaudutaan toimistossa myös hakijan omaan lausuntoon.

Jos lääkäri on unohtanut rastin kohdasta ”toimintakyvyn alentuminen pysyvä”

Onko rastia vai ei – ei ratkaise asiaa. Se päätellään muiden tietojen perusteella. Asian ei pitäisi kaatua ko. rastiin. Asianomaisen eduksi tosin olisi, että kaikki kohdat on täytetty. Jos hakemus on jo ehtinyt mennä eteenpäin, uuden lääkärintodistuksen voi toimittaa seuraavaan valitusasteeseen.

Kun tuensaajan olosuhteissa tai toimintakyvyssä on tapahtunut sellainen muutos, joka vaikuttaa oikeuteen saada vammaistukea, tuki lakkautetaan tai sen määrää muutetaan. Saadakseen korkeamman tuen on saajan tehtävä uusi hakemus.

Jos vammaistuensaaja siirtyy vanhuuseläkkeelle, työkyvyttömyyseläkkeelle tai yksilölliselle varhaiseläkkeelle, hän voi hakea eläkkeensaajien hoitotukea.

Vammaistukea ei makseta jatkuvassa julkisessa laitoshoidossa tai sitä vastaavassa hoidossa olevalle tuensaajalle. Laitoshoidolla tarkoitetaan ylläpidon, hoidon ja huolenpidon sisältävää hoitoa valtion, kunnan tai kuntayhtymän sairaalassa tai hoitolaitoksessa tai muussa vastaavassa hoitoyksikössä julkisin varoin kustannettua hoitoa.

Jos Kelan antama päätös on virheellinen, Kela voi oikaista päätöksen hakijan eduksi tai vahingoksi. Virheellinen päätös voidaan aina oikaista tuensaajan eduksi. Kirjoitus- ja laskuvirheen oikaiseminen tuensaajan vahingoksi edellyttää hänen kuulemistaan, mutta ei suostumusta. Asiavirhe voidaan oikaista tuensaajan vahingoksi, jos hän suostuu siihen; muussa tapauksessa Kela voi tehdä vakuutusoikeudelle esityksen päätöksen purkamisesta.

Jos hakija on tyytymätön saamaansa päätökseen, hän voi hakea siihen muutosta valittamalla tarkastuslautakuntaan. Sen päätöksestä voi edelleen valittaa vakuutusoikeuteen, jos päätös koskee oikeutta eläkkeeseen, hoitotukea tai takaisinperintää. Valituskirjelmä on jätettävä Kelan toimistoon.

Muutoksenhakua varten ei ole painettua lomaketta.Valitus tehdään vapaamuotoisena kirjallisesti. Siitä tulee ilmetä asia ja päätös, josta valitetaan sekä valittajan nimi. Valittajan on itse allekirjoitettava valituskirjelmä, joka toimitetaan Kelan toimistoon 30 päivän kuluessa siitä, kun päätös on tullut tiedoksi. Muutoksenhakijan katsotaan saaneen tiedon päätöksestä seitsemäntenä päivänä päätökseen merkityn postituspäivän jälkeen.

Kela tutkii ensin, voidaanko päätös oikaista, kun siitä on valitettu. Jos kaikki valittajan esittämät vaatimukset voidaan hyväksyä, valitus raukeaa ja Kela antaa oikaisusta päätöksen. Jos vaatimukset hyväksytään vain osittain, Kela antaa väliaikaisen päätöksen ja lähettää valituksen edelleen muutoksenhakuelimelle käsiteltäväksi. Tarkastuslautakunta ja vakuutusoikeus antavat aina kirjallisen päätöksen valituksista.

Jos hakija on tyytymätön Kelan vammaistukipäätökseen, hän voi hakea siihen muutosta tarkastuslautakunnalta 30 päivän kuluessa siitä, kun hän on saanut kirjallisen päätöksen. Valituskirjelmän perusteella tutkitaan ensin, voidaanko valituksenalainen päätös oikaista.

Tarkastuslautakunnan päätökseen tyytymätön voi hakea siihen muutosta vakuutusoikeudelta. Valituskirjelmä tulee jättää Kelan toimistoon 30 päivän kuluessa siitä, kun valittaja on saanut tiedon päätöksestä.

Etuus

1. valitusaste

2. valitusaste

Vammaistuki

TARKASTUSLAUTAKUNTA

VAKUUTUSOIKEUS

Vinkkejä kustannuksista

Yleisesti kulujen arviointi koetaan toimistoissa hankalaksi. Mukavuuskysymys ei riitä perusteeksi. Myös avannehoitajan lausunto on tarpeellinen. Yksistään se ei riitä.

Tarvitaan tietoa perussairaudesta, leikkauksesta (esim. paljonko suolta poistettu). Nämä asiat pitäisi selvitä lääkärintodistuksesta (=lääketieteellinen peruste). Mielellään mukana saisi olla myös ravitsemusterapeutin lausunto, mutta se ei yksistään riitä.

Laihtuminen/lihominen

Oltava todella vahva näyttö sairaudesta, jotta tämän johdosta tapahtuneet vaatetuskulut hyväksyttäisiin. Kyseessä kuitenkin ns. kertakustannustyyppinen menoerä.

Alusvaatteiden ylimääräinen kuluminen

Otettava huomioon myös paljonko keskiverto ihminen yleensä kuluttaa. Hyvä keino on verrata keskenään aikaa ennen ja jälkeen sairastumisen.

Lakanat, sijauspatjat

Pesulakustannukset

Riippuvat yksilöllisistä ja perheiden tavoista. Niihin liittyvät variaatiot.

Vapaa-aika Esim. kerran viikossa tapahtuva toiminta, esim. harrastus – siihen liittyvät matkat hyväksyttäviä. Oltava kuitenkin yksilölliset perustelut. Lomamatka ei ole hyväksyttävä, koska normaalielämässäkin on variaatioita.

Pitää johtua todella sairaudesta. Mikäli kulut ovat suuret, on hakijalle eduksi, jos esittää kuitit.

N:o 1012 Sosiaali- ja terveysministeriön päätös
Annettu Helsingissä 23 päivänä joulukuuta 1986

Tapaturmavakuutuslain 18 a §:ssä tarkoitetun yleisen haitan suuruuden määrittämistä varten vammat ja sairaudet jaetaan niiden aiheuttaman haitan vaikeusasteen mukaan 20 haittaluokkaan siten kuin jäljempänä tässä päätöksessä määrätään. Luokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja luokka 1, jota käytetään ainoastaan silmien ja sormien vammoissa ja sairauksissa, pienintä haittaa. Haitat, jotka muussa kuin silmä- ja sormivammaisuudessa ovat lievempiä kuin luokassa 2, eivät vähäisyytensä takia ole tarkoin arvioitavissa.

Haittaluokka määritetään etsimällä 3 §:n mukaisesta haittaluokitustaulukosta sairautta tai vammaa tarkoin tai läheisesti vastaava tai siihen verrattava nimike. Jos sairauden tai vamman laajuuden tai erityisen laadun vuoksi tällaista nimikettä ei voida soveltaa, käytetään yleisempää nimikettä (yläraaja kokonaisuutena, alaraajat kokonaisuutena, yleinen toiminnanvajavuus). Jos sairaudesta tai vammasta aiheutuu erityisen kivulloisuuden, huonon amputaatiotyngän tai muun vastaavan syyn vuoksi enemmän toiminnanvajavuutta kuin siihen sen laadun vuoksi muuten kuuluisi, haittaluokkaa voidaan korottaa.

Haittaluokkaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan sairauden, vamman tai toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia. Toimintakykyä verrataan samanikäisen terveen henkilön toimintakykyyn

Kahden tai useamman sairauden tai vamman aiheuttama yhteinen haitta on yleensä pienempi kuin yksittäisten haittojen summa. Tällöin arvioinnissa voidaan käyttää sekä sopivaa yleisempää nimikettä että yleisen toiminnanvajavuuden käsitettä (A. 16. Yleinen toiminnanvajavuus). Kohtuullinen pienennys on eräissä tapauksissa pääteltävissä kaavasta

Kaavassa K on kokonaishaitan luokka sekä A ja B ovat eri sairauksien tai vammojen taulukon mukaiset haittaluokat.

Jos sairaudet tai vammat kohdistuvat toisiaan korvaaviin parillisiin elimiin ja aiheuttavat kumpaankin huomattavan toiminnanvajavuuden, voi kokonaishaitta olla yksittäisten haittojen summa tai suurempikin.

Uutta sairautta tai vammaa erikseen arvioitaessa aikaisempi sairaus tai vamma voi aiheuttaa haittaluokan korottamisen, jos sairaudet tai vammat kohdistuvat toisiaan korvaaviin parillisiin elimiin aiheuttaen niihin molempiin huomattavan toiminnanvajavuuden. Haittaluokkaa voidaan korottaa myös, jos uusi sairaus tai vamma kohdistuu elimeen tai toimintaan, joka ennestään on vammautuneelle henkilölle poikkeuksellisen tärkeä hänen vammaisuutensa takia.

Jos haitan suuruutta ei voida määrittää edellä esitettyjä yksityiskohtaisia nimikkeitä käyttäen tai jos kysymyksessä on useiden sairauksien, vikojen tai vammojen aiheuttaman kokonaishaitan määrittäminen, voidaan arviointi tehdä henkilön yleiseen toimintakykyyn perustuen. Täten voidaan arvioida sellaista pysyvää haittaa, jonka aiheuttavat muun muassa verenpainetauti, sokeritauti, munuaistaudit, veritaudit, krooniset korvaushoitoa vaativat hormonihäiriöt, eräät leikkausten jälkitilat (esim. dumpingsyndrooma), lihasheikkoutta aiheuttavat sairaudet, epilepsia, johon ei liity aivokudoksen rakenteellista tai aineenvaihdunnallista häiriötä jne. Oheisessa luokituksessa on esimerkinomaisesti kuvattu eräitä sairauden, vian tai vamman aiheuttamia toiminnanvajavuuksia sekä niitä vastaavat haittaluokat.

Toiminnanvajaus	Kuvaus	haitta-aste
Lievä	Ei kykene raskaaseen ruumiilliseen ponnistukseen. Joutuu pitämään ylimääräisiä lepotaukoja tai lepopäiviä. Sorminäppäryys alentunut, mutta kykenee napittamaan ja kirjoittamaan. Joutuu välttämään tiettyjä aineita yliherkkyytensä vuoksi. Joutuu käyttämään ruokajärjestystä sairauden hoitamiseksi. Käyttää lääkärin määräyksestä lääkettä säännöllisesti	0-5
Keskivaikea	Ei kykene keskiraskaaseen ponnistukseen. Ei kykene jatkuvaan tarkkuutta ja keskittymistä vaativaan toimintaan. Joutuu pitämään runsaasti lepotaukoja tai lepopäiviä. Jatkuva seisominen tai kävely tuottaa huomattavaa vaikeutta. Lääkärin määräämän lääkkeen poisjääminen yhdeksi vuorokaudeksi aiheuttaa vakavan vaaran terveydelle	6-10
Vaikea	Kykenee vain hyvin kevyeen tai hyvin rajoitettuun toimintaan. On päivittäisissä toiminnoissaan jossain määrin riippuvainen toisen henkilön avusta	11-15
Erittäin vaikea	Kykenee korkeintaan askartelunluontoiseen toimintaan ajoittain. On päivittäisissä toiminnoissaan lähes täysin riippuvainen toisen henkilön avusta	16-20

Kuten alussa olevasta taulukosta näkyy, tällä hetkellä avanneleikatuista noin 200 saa vammaistukea, joten se ei ole mikään maksuautomaatti, mutta jos edelleäolevan mukaan katsotte, että teidän pitäisi tukea saada, tehkää hakemus. Apua saatte varmasti KELAn toimistosta, paikallisyhdistysten puheenjohtajilta ja FINNILCOn hallitukselta.